.........................dnia...............
.......................................................
.......................................................
(organizator wypoczynku dokładny adres, telefon)

KURATOR OŚWIATY

w  ...........................................................
(właściwy ze względu na lokalizację placówki)

ZGŁOSZENIE
organizacji wypoczynku zimowego – letniego
dla dzieci i młodzieży szkolnej w 2003 roku

Na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia 1997 roku w sprawie warunków, jakie muszą spełnić organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania (Dz.U. Nr12 i Nr18 z 1997r)

zgłasza się organizację
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
( rodzaj i miejsce oraz adres placówki wypoczynku, telefon )

Termin funkcjonowania
I turnus od  ............do...........
II turnus od ...........do............
III turnus od...........do............
IV turnus od...........do............

Planowana liczba dzieci – młodzieży w:
I turnusie.................
II turnusie................
III turnusie...............
IV turnusie...............

Nazwisko i imię, adres i telefon kierownika (ów) placówki............................................................................................................................................

..............................................
(podpis osoby zgłaszającej placówkę)