VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE  WYPOCZYNKU ( dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) 
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.

.......................................	.........................................................................
         (miejscowość i data)		     (podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)
____________________________________________________________

IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA 
O DZIECKU PODCZAS POBYTU NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU.

....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

......................................                               ..........................................................
         (data i miejscowość)   			           (podpis wychowawcy - instruktora)

pieczęć organizatora		

K A R T A   K W A L I F I K A C Y J N A
U C Z E S T N I K A  K O L O N I I  
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
   1.Forma placówki wypoczynku : ......................................................................................         
   2.Adres  placówki : .........................................................................................................               
   3.Czas trwania : ...............................................................................................................                        
  ......................................			............................................................
             (miejscowość, data) 		 	        (pieczęć i podpis organizatora wypoczynku)
__________________________________________________________________
II. WNIOSEK  RODZICÓW  (OPIEKUNÓW)  O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ  WYPOCZYNKU
  1.Imię i nazwisko dziecka ............................................................................................................................................
  2.Data urodzenia ............................................................................................................................................
  3.Adres zamieszkania .......................................................................................................
     telefon .....................................................................
  4.Nazwa i adres szkoły .....................................................................................................
     klasa ..............................
  5.Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na placówce wypoczynku:
  .........................................................................................................................................
    telefon ........................................... ...............................................................................
Wypełniają  tylko gdy pobyt  dziecka jest dofinansowane z budżetu
	
Imię i nazwisko	
Nazwa i adres
zakładu pracy	
Stanowisko	Dochody
Miesięczne 
Netto	
Ojciec
Opiekun					
Matka
Opiekunka					

8.Zobowiązuję się do uiszczenie kosztów pobytu dziecka w wysokości ................................

   słownie ............................................................................................................................................ 

................................................		............................................................
	(miejscowość i  data)				( podpis ojca,matki lub opiekuna)

III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, czy moczy się, czy jest chore na padaczkę, cukrzycę, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary, przciwwskazania dotyczące ćwiczeń fizycznych, pływania, przebywania na słońcu,  mrozie)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Nr PESEL dziecka...................................................Kasa Chorych.......................
Stwierdzam, że podałem/łam wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka 
w placówce wypoczynku.	

..............................................											   	.............................................................
	(data)		                		 (podpis matki, ojca lub opiekuna)
____________________________________________________________

IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
      	
 lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień.

Szczepienia ochronne (podać) rok: tężec .............., błonica ..................................., 
dur...................................inne ..............................................................................

...............................................				................................................................
	(data) 					              (podpis pielęgniarki)

V. INFORMACJA O DZIECKU.
    (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia 
     rodzic, prawny opiekun dziecka)
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................			............................................................
	(data)				    ( podpis wychowawcy , rodzica czy opiekuna)
__________________________________________________________________

VI. DECYZJA  O  KWALIFIKACJI  UCZESTNIKA

Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku 
za odpłatnością ............................ zł. słownie ........................................................
2. Odmówić skierowania dziecka na placówke wypoczynku ze względu:  ............... 
...............................................................................................................................

.................................				..............................................
	(data)						          (podpis)
__________________________________________________________________

VII.	POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

Dziecko przebywało na ...............................................................................................................................
					(forma i adres placówki)

od dnia ........................................ do dnia ..........................................2003 roku.

.......................................			............................................................
	(data)				           (czytelny podpis kierownika placówki)