Załącznik do rozporządzenia Ministra 									Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia 
								1997 r.(poz.87)

		Karta  Kwalifikacyjna  Obiektu
Formularz wypełnia organizator wypoczynku i po uzyskaniu potwierdzenia przez Sanepid, Komendę Rejonową Straży Pożarnej, Burmistrza wzg. Wójta składa w dwóch egzemplarzach we właściwym terenowo dla placówki wypoczynku kuratorium oświaty.
I. Lokalizacja obiektu / terenu/

Województwo .................................................... gmina, miasto, dzielnica ........................

kod ..................... poczta ............................ miejscowość .................................................

ulica ................................................................. nr tel........................................................

Rodzaj i nazwa obiektu i jego wykorzystanie w ciągu roku szkolnego

...........................................................................................................................................

Właściciel obiektu - stały użytkownik ...............................................................................

...........................................................................................................................................
II. Charakterystyka okolicy pod względem przydatności na cele wypoczynku:
1. Położenie obiektu ( w mieście, na wsi), charakter okolicy (górska, podgórska, nizinna, nad morzem, sucha, wilgotna) ...........................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

2. Wskazania i przeciwwskazania zdrowotne ....................................................................

...........................................................................................................................................
3. Warunki bezpieczeństwa: położenie obiektu w stosunku do torów kolejowych, szos, bezpieczeństwo przy kąpieli itp..........................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

4. Charakterystyka środowiska (położenie obiektu w stosunku do restauracji, domów czasowych  itp.).................................................................................................................

...........................................................................................................................................
III. Budynki - urządzenia wewnętrzne i zewnętrzne ( ilość, rodzaj i stan budynków, kanalizacja, światło, gaz, sprzęt ppoż.).............................................................

...........................................................................................................................................

Lp.	Przydatność pomieszczeń na:	Liczba pomieszczeń	Łączna powierzchnia m2	Maksymalna liczba miejsc	Norma na 
1 osobę	
1	sypialnie				3 m2	
2	jadalnie				1 m2	
3	świetlice				1 m2	
4	pokój lek. hig.					
5	izolatki				3 m2	
6	kuchnie					
7	zmywalnia naczyń					
8	magazyn żywn.					
9	pralnie					

możliwości dostarczania ciepłej wody................................................................................

V. Wyposażenie sypialni ( nie dotyczy obozów pod namiotami)

		Liczba	
1	Szafki nocne		
2	Szafki ubraniowe		
3	Wieszaki		

VI. Urządzenia sanitarnohigieniczne:
      
Lp.	Wyszczególnienie	Liczba	Lp.	Wyszczególnienie	Liczba	
1	liczba pomieszczeń		5	prysznice		
2	umywalki z bieżącą  zimną i ciepła wodą		6	suszarnie		
3	baseny do mycia nóg		7	półki na przybory		
4	wanny		8			

WC: liczba pomieszczeń ....................... liczba oczek ..............................................

śmietniki ( ilość - rodzaj - stan)....................................................................................

VII. Urządzenia sportowe ( boiska, urządzenia inne)

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

VIII. Adresy najbliższych instytucji:
Lp.	Nazwa	Adres	Nr telefonu	
1	Kuratorium Oświaty
			
2	Urząd Miasta- Gminy
			
3	Pogotowie ratunkowe
			
4	Ośrodek Zdrowia
			
5	Apteka
			
6	Szpital
			
7	Ter. Stacja 
San.Epid.			
8	Postarunek Policji
			
9	Straż pożarna

IX. Kurator  Oświaty zatwierdza obiekt ( oddzielnie na akcję, zimową i letnią) pod warunkiem uzyskania zgody niżej wymienionych.
	Rok 2001		        		Rok 200 ....		        Rok 200.... 
	  (zima-lato)			              (zima-lato)			(zima-lato)

Stacja SANEPID-u	........................		............................		........................
		         (podpis i pieczęć)	          		 (podpis i pieczęć)		(podpis i pieczęć) 	

Komenda Rej.
Straży Pożarnej	.........................		.............................		........................
		          (podpis i pieczęć)	             (podpis i pieczęć)	            (podpis i pieczęć)

Burmistrz
Wójt			.........................		.............................		........................
		            (podpis i pieczęć)	                (podpis i pieczęć)	               (podpis i pieczęć) 

Kurator Oświaty

Rok 2001					Rok 200.....			   Rok 200 ...
Zima – lato					zima – lato			    zima - lato
...........................			    ............................			...........................
(podpis i pieczęć)			        (podpis i pieczęć)			(podpis i pieczęć)