W Y K A Z
kadry pedagogiczanej i medycznej na kolonii, obozie, półkolonii 

organizowanej przez____________________________________________________________________________ 

w okresie od________ do_________ w_____________________________________________________________ 

Lp	Funkcja	Nazwisko i imię	Nr zaświadczenia	Miejsce pracy i funkcja	
1	Kierownik				
2	Z-ca kierownika				
3	Lekarz				
4	Pielegniarka				
5	Ratownik				
6	Wychowawcy				
7					
8					
9					
10					
11					
12					
13					
14					
15					
16					
17					

........................................................
pieczęć i podpis organizatora